Последние новости

Реклама

В.В СКЛЯРЕВИЧ. Антибактериальные лекарственые средства. Методы стандартизации препаратов. Раздел 1

В.В СКЛЯРЕВИЧ. Антибактериальные лекарственые средства. Методы стандартизации препаратов. Страница 114

6.2.4. Выведение

Основные пути элиминации ЛС — экскреция и метаболизм.

Лекарственные препараты выводятся из организма преимущественно почками. Другие органы, ткани и жидкости организма играют в этом процессе меньшую роль: легкие, грудное молоко (ко-тримоксазол, пенициллины, метранида- зол, тетрациклины), пот, слезы и выделения половых органов (пациент поднимает тревогу, если не был заранее предупрежден, что рифампицин окрашивает мочу, слезную жидкость — «оранжевае слезы» — и другие жидкости организма в оранжево-красноватый цвет). Некоторые антибиотики выводятся в высоком проценте с желчью — рифампицин, тетрациклины, эритромицин, фторхинолоны и др., часть из них затем рециркулирует (после повторного всасывания выводятся с желчью, поддерживая высокую концентрацию ЛС в кишечнике). Эта фармакокинетическая характеристика антимикробного ЛС позволяет выбирать антибиотик для лечения холецистита и халангита, кишечных инфекций. Некоторые ЛС после выведения с желчью рециркулируют и окончательно в высоком проценте выводятся почками (тетрациклины), другие инактивируются в кишечнике (хлорамфеникол — при рециркуляции его неактивный метаболит реактивируется посредством гидролиза в кишечнике). Выделение препарата почками происходит главным образом благодаря трем следующим процессам:

— клубочковая фильтрация;

— пассивная ре абсорбция в канальцах;

— активная секреция в кнальцах.

Все препараты фильтруются в почечных клубочках. Степень фильтрации прямо пропорциональна скорости клубоч- ковой фильтрации (СКФ =120 мл/мин) и фракции несвязанного препарата в плазме (£,). Таким образом, скорость клиренса фильтрации = х СКФ. Если общий почечный клиренс препарата соответствует ^ х СКФ, тогда получается, что в основном он осуществляется посредством фильтрации. Примером препаратов, клиренс которых соответствует скорости клубочковой фильтрации, являются (после поправки на связывание с белками) гентамицин, дигоксин, метотрексат. Поскольку креатинин очищается в основном фильтрацией, измерение скорости почечного клиренса важны для оценки скорости клиренса этих Л С (проба Реберга). На клиренс также могут влиять два других механизма — секреция и реабсорб- ция, но в этом случае их действия уравновешивают друг друга. При беременности скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 70 % и препараты, которые выделяются преимущественно почками, будут элиминироваться быстрее (клиренс ампициллина увеличивается во время беременности). Если значение почечного клиренса меньше, чем {и х СКФ, это означает, что клиренс после фильтрации ограничивается пассивной реабсорбцией в почечных канальцах. Почечный клиренс препарата с очень низкой скоростью почечного клиренса (т. е. достигающем скорости тока мочи, или около 1-2 мл/ мин) будет значительно влиять на изменения скорости тока мочи (поскольку при увеличении скорости тока мочи в 2 раза скорость ее клиренса также будет повышаться на 1-2 мл/мин, т. е. в 2 раза). Однако для слабых кислот и слабых щелочей основной фактор, влияющий на пассивную реабсорбцию, — рН почечной канальцевой жидкости, поскольку степень их ионизации (и, следовательно, пассивной реабсорбции) зависит от рН (при рассмотрении в отношении к рКа препарата). Например, слабые кислоты с рКа ниже 7.5, такие как ацетилсалициловая кислота, лучше ионизированы и, следовательно, хуже реабсорбированы в щелочной моче. Обратное будет верно для слабых оснований с рК^ выше 7.5, реабсорбция которых будет уменьшена, а клиренс, следовательно, увеличен при подкислении мочи. При почечной недостаточности пассивная реабсорбция меняется косвенно, в результате изменения скорости тока мочи и рН. Если значение почечного клиренса меньше, чем х СКФ, это означает, что клиренс после фильтрации ограничивается пассивной реабсорбцией в почечных канальцах х СКФ.